협심증이나 심근경색으로 관상동맥 스텐트 삽입술을 받은 뒤 퇴원할 때 챙겨야 하는 것이 있습니다.
바로 보험금 청구서류입니다.
스텐트 시술은 치료비가 적지 않은 데다 가입한 보험에 따라 실손의료비뿐만 아니라 질병수술비, 심혈관질환 수술비, 스텐트삽입술 관련 수술비 또는 진단비 등을 청구할 수 있는 경우가 있습니다.
그런데 막상 원무과에 가면 고민이 생깁니다.
“진단서만 발급받으면 되는 걸까?”
“수술확인서도 필요한가?”
“진료비 세부내역서는 왜 필요한 거지?”
병원 서류는 각각 발급비용이 발생할 수 있기 때문에 무작정 여러 장을 발급받기보다 내가 가입한 보험에서 어떤 담보를 청구할 것인지 확인하고 필요한 서류를 준비하는 것이 좋습니다.
이번 글에서는 스텐트 시술 후 보험금을 청구할 때 어떤 서류를 준비해야 하는지 하나씩 알아보겠습니다.
스텐트 시술 보험금, 어떤 항목을 청구할 수 있을까?
먼저 보험증권을 확인해야 합니다.
가입한 보험과 특약에 따라 차이가 있지만 스텐트 삽입술을 받았다면 대표적으로 확인해볼 수 있는 담보가 있습니다.
- 실손의료비
- 질병수술비
- 심혈관질환 관련 수술비
- 관상동맥성형 관련 수술비
- 스텐트삽입술 관련 수술비
- 허혈성심장질환 진단비
- 급성심근경색증 진단비
중요한 점은 스텐트 시술을 받았다고 위 보험금이 모두 지급되는 것은 아니라는 것입니다.
예를 들어 급성심근경색 진단비에 가입했다고 하더라도 실제 진단이 협심증이라면 해당 진단비의 약관상 보장대상에 해당하는지 별도로 확인해야 합니다.
수술비 역시 가입한 특약에서 스텐트 삽입술을 어떤 방식으로 규정하고 있는지에 따라 지급 여부가 달라질 수 있습니다.
따라서 보험금 청구 전에 보험증권 또는 보험사 앱에서 내가 가입한 담보를 먼저 확인해보는 것이 좋습니다.
스텐트 시술 보험금 청구서류
보험회사와 가입상품, 청구하는 담보에 따라 필요한 서류에는 차이가 있습니다.
일반적으로 스텐트 시술과 관련해 준비하게 되는 서류는 다음과 같습니다.
① 보험금 청구서
보험회사에서 제공하는 양식입니다.
최근에는 보험사 앱이나 홈페이지에서 직접 보험금을 청구할 수 있기 때문에 별도의 종이 청구서를 작성하지 않고 진행할 수 있는 경우도 있습니다.
② 진단서
스텐트 시술 보험금을 청구할 때 중요한 서류 중 하나입니다.
특히 진단비나 수술비를 청구한다면 진단명과 질병분류코드 등을 확인할 수 있어야 합니다.
보험사의 수술 관련 약관에서는 사고증명서로 진단서를 요구하면서 진단명, 진단코드, 수술명, 수술일자 등의 내용을 확인하도록 규정하는 경우도 있습니다.
따라서 진단서를 발급받을 때 해당 내용이 제대로 기재되어 있는지 확인하는 것이 좋습니다.
③ 수술확인서 또는 수술증명서
스텐트 삽입술 관련 수술비를 청구한다면 특히 확인해야 할 서류입니다.
어떤 치료를 언제 시행했는지 확인하기 위한 자료로 사용될 수 있습니다.
병원에 따라 서류 명칭이 ‘수술확인서’, ‘수술증명서’ 또는 이와 유사한 이름으로 되어 있을 수 있습니다.
발급받을 때는 스텐트 삽입술 또는 시행한 치료의 정확한 명칭과 시행일자가 확인되는지 살펴보는 것이 좋습니다.
④ 진료비 계산서·영수증
실손의료비를 함께 청구한다면 기본적으로 챙겨야 하는 서류입니다.
병원에서 실제로 얼마의 의료비를 지불했는지 확인하는 자료입니다.
카드 결제 영수증과는 다르므로 병원에서 발급하는 진료비 계산서·영수증을 챙기는 것이 좋습니다.
⑤ 진료비 세부내역서
전체 병원비가 어떤 검사와 처치, 치료, 약제 등에 사용됐는지 세부적으로 표시되는 서류입니다.
보험사의 수술 관련 심사에서는 진료비 세부내역서의 건강보험 급여수가코드 또는 EDI 코드 등을 확인하기도 합니다.
스텐트 삽입술처럼 특정 시술이나 수술 여부를 확인해야 하는 보험금 청구에서는 중요한 자료가 될 수 있으므로 퇴원할 때 함께 발급받아두면 편리합니다.
⑥ 입·퇴원확인서
입원치료를 했다면 필요한 경우가 있습니다.
특히 입원일당 관련 담보를 청구하거나 입원기간을 확인해야 할 때 활용될 수 있습니다.
다만 진단서 등 다른 서류에서 입원기간과 필요한 내용을 모두 확인할 수 있다면 별도의 입퇴원확인서가 필요하지 않은 경우도 있으므로 보험사에 확인한 뒤 발급받는 것이 좋습니다.
수술기록지도 필요한 경우가 있다
기본서류를 제출했다고 보험금 심사가 항상 끝나는 것은 아닙니다.
보험사가 스텐트 삽입술의 구체적인 치료내용을 확인해야 한다고 판단하면 수술기록지나 진료기록부 등 추가 의무기록을 요청할 수 있습니다.
실제로 보험사 약관의 보험금 청구 관련 조항에서는 진단서, 진료비 세부내역서뿐만 아니라 진료기록부와 수술기록지 등을 사고증명서로 요구할 수 있도록 규정한 사례가 있습니다.
따라서 처음부터 모든 의무기록을 전부 발급받기보다는 기본서류로 먼저 청구하고 보험사가 추가자료를 요구하면 필요한 자료를 발급받는 방법도 생각해볼 수 있습니다.
병원에서 이렇게 이야기하면 편하다
퇴원을 앞두고 원무과나 제증명 창구에 가서 단순히
“보험서류 주세요.”
라고 이야기하기보다는 스텐트 삽입술 후 수술비와 진단비, 실손보험을 청구할 예정이라고 설명하는 것이 좋습니다.
특히 수술비를 청구할 예정이라면 서류에서 다음 내용을 확인해보세요.
진단명
질병분류코드
정확한 수술 또는 시술명
수술·시술 시행일
보험사가 실제 치료내용을 확인하는 데 중요한 정보가 될 수 있습니다.
여러 보험회사에 보험이 가입되어 있더라도 최근에는 모바일로 서류를 촬영하거나 파일로 제출할 수 있기 때문에 보험사마다 진단서를 원본으로 한 장씩 발급받아야 하는 것은 아닐 수 있습니다.
다만 보험사와 청구금액 등에 따라 원본 또는 추가서류를 요구할 수 있으므로 미리 확인하는 것이 좋습니다.
스텐트를 몇 개 넣었는지도 확인해야 할까?
스텐트 시술을 받았다면 실제 치료기록에는 삽입 위치와 사용한 스텐트 등에 대한 내용이 기록될 수 있습니다.
다만 스텐트를 2개 넣었다고 해서 수술비가 반드시 2회 지급되는 것은 아닙니다.
보험 특약에 따라 ‘1회 수술당’, ‘최초 1회’, ‘연간 1회’ 등 지급횟수에 제한이 있을 수 있기 때문입니다.
따라서 보험금을 청구할 때는 스텐트 개수만 확인할 것이 아니라 가입한 특약에서 보험금 지급횟수를 어떻게 정하고 있는지를 확인해야 합니다.
필요하다면 보험사가 수술기록지 등의 추가서류를 통해 구체적인 치료내용을 확인할 수 있습니다.
실손보험과 수술비는 함께 청구할 수 있을까?
많이 헷갈리는 부분입니다.
실손의료보험과 정액형 수술비는 보험금 지급방식 자체가 다릅니다.
실손보험은 실제 발생한 의료비를 약관상 자기부담금과 보장범위 등에 따라 보상하는 방식입니다.
반면 질병수술비처럼 정해진 금액을 지급하는 정액형 담보는 약관에서 정한 수술에 해당하면 가입금액을 기준으로 보험금이 지급되는 구조입니다.
따라서 스텐트 시술 후에는 실손보험만 확인하지 말고 가입한 정액형 수술비와 진단비 특약까지 함께 확인하는 것이 중요합니다.
보험금 청구는 모바일로도 가능
최근에는 보험회사 앱이나 홈페이지에서 질병·상해 보험금을 청구할 수 있습니다.
일반적으로 보험금 청구 메뉴에서 사고 또는 질병 내용을 입력하고 준비한 병원서류를 촬영하거나 등록한 뒤 보험금을 받을 계좌를 입력하는 방식입니다.
보험사가 서류를 접수하면 담당자 배정 후 보험금 지급심사가 진행되고, 필요한 경우 추가서류 제출 요청을 받을 수 있습니다.
따라서 병원에서 서류를 종이로 받았다면 사진을 촬영할 때 글자가 잘리지 않고 진단명이나 코드, 수술명 등이 선명하게 보이도록 촬영하는 것이 좋습니다.
스텐트 시술 후 퇴원할 때 이것부터 챙기자
스텐트 삽입술을 받은 뒤 보험금을 청구할 예정이라면 퇴원하기 전에 가입한 보험부터 확인해보는 것이 가장 좋습니다.
특히 진단서, 수술확인서 또는 수술증명서, 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부내역서는 보험금 청구 과정에서 활용될 가능성이 높은 서류입니다.
그리고 진단서와 수술 관련 서류에는 가능하면 진단명과 질병분류코드, 정확한 수술·시술명, 시행일자를 확인해두는 것이 좋습니다.
보험금 심사 과정에서 추가적인 확인이 필요한 경우에는 수술기록지나 진료기록부 등을 추가로 요청받을 수도 있습니다.
무엇보다 보험사마다, 그리고 내가 가입한 상품과 특약마다 필요한 서류가 달라질 수 있습니다.
따라서 병원에서 비용을 들여 여러 서류를 발급받기 전에 가입한 보험회사에 ‘스텐트 삽입술로 수술비와 진단비를 청구하려고 한다’고 이야기하고 정확한 필요서류를 확인하는 것이 가장 확실한 방법입니다.
스텐트 시술을 받았다면 실손보험만 청구하고 끝내지 말고 질병수술비, 심혈관질환 수술비, 스텐트삽입술 관련 수술비 및 실제 진단명에 해당하는 진단비가 있는지도 함께 확인해보세요.
※ 본 글은 일반적인 보험금 청구방법을 설명하기 위한 정보입니다. 실제 보험금 지급 여부와 필요서류는 가입한 보험회사, 상품, 가입시기, 특약 및 약관에 따라 달라질 수 있습니다. 보험금 청구 전 해당 보험사의 최신 구비서류 안내를 확인하시기 바랍니다.