경동맥 스텐트 시술은 뇌졸중, 경동맥 협착 등 중증 혈관 질환 환자에게 시행되는 대표적인 중재시술입니다. 최근 정부와 국민건강보험공단은 이와 같은 중증 혈관 시술에 대한 보장과 지원을 꾸준히 확대하고 있습니다. 오늘은 경동맥 스텐트 시술에 적용되는 건강보험 및 민간의료보험 혜택, 그리고 추가로 준비하면 좋은 보험까지 정리해 보았습니다.
1. 경동맥 스텐트 시술 건강보험 적용 기준
- 급여 기준
- 두개강외 경동맥(경동맥 및 척추동맥)에 스텐트 삽입 시 아래 조건에 해당하면 건강보험 요양급여를 인정합니다.
- 유증상(증상 있음) 환자: 50% 이상 경동맥 협착
- 무증상(증상 없음) 환자: 70% 이상 경동맥 협착(단, 관류저하가 영상검사로 확인된 경우)
- 기타: 반대측 경동맥 폐색 동반 50% 이상 협착, 가성동맥류, 동정맥루 등 특수 상황.
- 두개강외 경동맥(경동맥 및 척추동맥)에 스텐트 삽입 시 아래 조건에 해당하면 건강보험 요양급여를 인정합니다.
- 적용 절차
- 시술 전 협착 정도, 증상 유무, 영상검사 결과 등 의학적 근거를 바탕으로 보험 적용 여부를 결정합니다.
- 시술 후에는 진단서, 진료비 영수증 등 관련 서류를 제출하여 보험 청구가 가능합니다.
2. 건강보험 보장 내용 및 환자 부담
- 시술비 부담 경감
- 건강보험 적용 시 경동맥 스텐트 시술 비용의 대부분이 보험에서 지원되며, 환자는 본인부담금만 지불합니다.
- 뇌졸중 등 중증질환에 해당하는 경우 MRI, 혈전제거술, 스텐트 삽입술 등도 건강보험 적용을 받아 환자 부담이 크게 줄어듭니다.
- 보장 확대 및 강화
- 최근 정부는 혈관스텐트 시술 등 중증 심장질환 중재시술에 대한 건강보험 보상을 2배 이상 강화하였고, 급여 기준 및 수가(보험 적용 금액)도 대폭 확대되었습니다.
- 모든 혈관에 대한 시술에 수가 산정이 가능해져, 여러 부위 동시 시술 시에도 보험 혜택을 받을 수 있습니다.
3. 민간의료보험(실손, 진단비, 수술비) 혜택
- 실손의료보험
- 입원 및 시술비용 중 본인부담금(비급여 포함)을 보장합니다. 실손보험은 가입 시점에 따라 보장 한도와 비율이 다르니, 본인의 보험 약관을 확인하는 것이 중요합니다.
- 수술비 특약
- 스텐트 삽입술은 ‘질병수술보장특약’에서 보장하는 대표적 수술에 해당합니다. 해당 특약이 있다면 보험가입금액에 따라 수술비를 지급받을 수 있습니다.
- 진단비 특약
- 뇌졸중, 뇌혈관질환, 심혈관질환 진단비 특약이 있다면, 경동맥 협착(진단코드 I65, I66 등) 및 스텐트 시술 시 진단비를 받을 수 있습니다. 단, 약관상 보장하는 진단명과 일치해야 하므로 사전 확인이 필요합니다.
- 보험금 청구 서류
- 진단서(진단코드, 수술명, 입퇴원 날짜 포함)
- 진료비 영수증 및 세부내역서
- 약제비 영수증
- 해당 보험사 청구서류, 신분증 사본, 의무기록사본 등
4. 부담금 줄일 수 있는 보험
- 뇌혈관·심혈관 집중 보장 보험
- 최근 출시되는 상품 중 뇌혈관·심혈관 질환을 집중 보장하는 보험이 많습니다. 경동맥 협착, 뇌졸중, 심근경색 등 진단 시 진단비, 수술비, 입원비를 폭넓게 보장하므로 추천합니다.
- 질병수술특약
- 스텐트 시술 등 각종 수술에 대한 보장이 강화된 특약을 추가하면, 예상치 못한 의료비 부담을 크게 줄일 수 있습니다.
- 실손의료보험(신규·갱신형)
- 실손보험은 의료비 부담의 기본이자 필수 보험입니다. 기존에 가입한 실손보험이 있다면 보장 범위와 한도를 점검하고, 부족하다면 추가 가입 또는 갱신을 검토하세요.
5. 보험 가입 및 청구 시 주의사항
- 경동맥 스텐트 시술 또는 조영술 등으로 이미 입원·치료 이력이 있다면, 신규 보험 가입(특히 뇌혈관·심혈관 관련 특약)은 어렵거나 거절될 수 있습니다.
- 보험금 청구 시 진단서, 수술확인서, 진료비 영수증 등 필수 서류를 꼼꼼히 준비해야 하며, 보험사별로 요구 서류가 다를 수 있으니 사전에 확인하세요.
정리하자면 경동맥 스텐트 시술은 건강보험의 적용을 받아 환자 부담이 크게 줄어들었으며, 실손보험과 진단비/수술비 특약 등 민간보험을 통해 추가 보장도 가능합니다. 뇌혈관·심혈관 질환에 대한 진단비, 수술비 특약이 있는 보험은 의료비 리스크 관리에 큰 도움이 되므로, 가족력이나 위험요인이 있다면 미리 준비하는 것이 좋습니다.
보험 가입 전에는 반드시 본인의 건강상태, 기존 치료 이력, 보험 약관 등을 꼼꼼히 확인하고, 필요하다면 전문가 상담을 받아 최적의 보장 설계를 하시기 바랍니다.