협심증이나 심근경색으로 병원에 갔다가 관상동맥이 좁아졌다는 진단을 받고 스텐트 삽입술을 받는 경우가 있습니다.
치료를 받고 나면 가지고 있는 보험에서 보험금을 받을 수 있는지 확인하게 되는데 이때 많이 궁금해하는 것이 있습니다.
“스텐트 삽입술도 수술비에서 보장받을 수 있을까?”
병원에서는 흔히 ‘스텐트 시술’이라고 표현하기 때문에 수술비에서는 보장이 안 될 것이라고 생각하기 쉽습니다.
하지만 보험에서는 단순히 병원에서 수술이라고 불렀는지, 시술이라고 불렀는지만 가지고 보험금 지급 여부를 결정하는 것은 아닙니다.
결론부터 말하면 스텐트 삽입술도 가입한 보험의 특약과 약관에 따라 수술비 보장이 가능한 경우가 있습니다.
다만 모든 수술비 특약에서 무조건 지급되는 것은 아니기 때문에 어떤 담보에 가입되어 있는지를 먼저 확인해야 합니다.
스텐트 삽입술이란?
스텐트 삽입술은 좁아진 혈관을 넓혀 혈액이 원활하게 흐를 수 있도록 하는 치료방법입니다.
대표적인 것이 심장 관상동맥 스텐트 삽입술입니다.
협심증이나 심근경색 등으로 관상동맥이 좁아지거나 막힌 경우 팔이나 다리의 혈관을 통해 카테터를 넣어 좁아진 혈관까지 접근합니다.
이후 풍선을 이용해 좁아진 부분을 넓히고 금속망 형태의 스텐트를 삽입해 혈관이 다시 좁아지는 것을 방지합니다.
가슴을 절개하는 일반적인 외과수술과 달리 피부를 크게 절개하지 않기 때문에 병원에서도 일반적으로 ‘관상동맥 중재시술’ 또는 ‘스텐트 시술’이라고 표현합니다.
그렇다면 보험에서도 수술이 아닌 것으로 판단할까요?
꼭 그렇지는 않습니다.
스텐트 ‘시술’인데 수술비를 받을 수 있을까?
보험에서 가장 중요한 것은 내가 가입한 보험의 약관입니다.
보험상품에는 질병수술비, 종수술비, 심혈관질환수술비, 관상동맥성형수술비 등 다양한 형태의 수술비 특약이 존재합니다.
특약에 따라 수술의 정의와 보장하는 치료방법이 다르기 때문에 같은 스텐트 삽입술을 받더라도 가입한 보험에 따라 보험금 지급 결과가 달라질 수 있습니다.
실제로 일부 보험사의 현재 또는 과거 상품에는 스텐트 삽입술을 직접 보장 대상으로 규정한 특약도 있습니다.
예를 들어 다음과 같은 이름의 담보가 있을 수 있습니다.
관상동맥성형수술비
심질환 스텐트삽입술 및 풍선혈관성형수술비
뇌질환 스텐트삽입술 및 풍선혈관성형수술비
이처럼 약관에서 스텐트 삽입술을 보험금 지급 대상으로 명확하게 정하고 있다면 해당 조건을 충족했을 때 보험금을 받을 수 있습니다.
따라서 ‘시술이라고 적혀 있으니까 수술비가 안 나오겠지’라고 생각하고 보험금 청구를 포기해서는 안 됩니다.
질병수술비에서도 받을 수 있을까?
많이 가입하는 담보 중 하나가 질병수술비입니다.
예를 들어 질병 치료를 목적으로 약관에서 정하는 수술을 받으면 가입금액을 지급하는 형태입니다.
여기에서 중요한 부분은 약관에 있는 ‘수술의 정의’입니다.
스텐트 삽입술이 해당 보험계약에서 정한 수술의 정의와 지급조건에 해당한다면 질병수술비 지급 가능성을 확인해볼 수 있습니다.
반대로 특정 치료방법을 제외하도록 규정되어 있거나 약관상 수술의 정의에 해당하지 않는다면 지급되지 않을 수도 있습니다.
따라서 단순히 보험증권에서
질병수술비 30만원
이라고 적혀 있는 것만 보고 지급 여부를 단정하기는 어렵습니다.
해당 계약의 가입시기와 약관을 함께 확인해야 합니다.
심혈관 관련 수술비 특약도 확인하자
협심증이나 심근경색으로 관상동맥 스텐트 삽입술을 받았다면 일반 질병수술비만 확인해서는 안 됩니다.
가입한 보험에서 심장·혈관과 관련된 별도 수술비 특약이 있는지도 살펴봐야 합니다.
예를 들어 보험에 따라 관상동맥성형술이나 스텐트삽입술 등을 별도의 지급 대상으로 정하고 있을 수 있습니다.
특히 오래전에 가입한 보험이라면 현재 판매되는 상품과 담보 명칭이나 수술 분류방식이 다를 수 있으므로 현재 판매되는 보험 기준이 아니라 내가 실제 가입한 당시의 약관을 확인하는 것이 중요합니다.
스텐트 개수만큼 수술비를 받을 수 있을까?
여기에서도 약관 확인이 필요합니다.
예를 들어 한 번의 관상동맥 중재술에서 스텐트를 2개 또는 3개 삽입했다고 해서 수술비가 반드시 스텐트 개수만큼 지급되는 것은 아닙니다.
보험에는 특약에 따라
최초 1회한
연간 1회한
1회 수술당
등의 지급조건이 있을 수 있기 때문입니다.
실제로 스텐트 삽입술을 별도로 보장하는 일부 특약에서도 연간 1회와 같은 지급한도를 두고 있습니다.
따라서 스텐트를 몇 개 넣었는지만 보는 것이 아니라 몇 번의 수술로 인정되는지, 해당 특약의 지급횟수 제한이 어떻게 규정되어 있는지를 확인해야 합니다.
협심증 진단비도 같이 확인해야 한다
관상동맥 스텐트 삽입술을 받았다면 수술비만 확인하지 말고 진단비도 함께 확인하는 것이 좋습니다.
대표적으로 확인할 담보는 다음과 같습니다.
- 허혈성심장질환 진단비
- 급성심근경색증 진단비
- 심혈관질환 관련 진단비
- 질병수술비
- 특정 질병수술비
- 관상동맥성형 관련 수술비
- 스텐트삽입술 관련 수술비
다만 진단비 역시 스텐트를 삽입했다는 사실 자체만으로 지급되는 것은 아닙니다.
진단받은 질병코드와 약관에서 정한 질병분류표 등이 보험금 지급조건에 해당해야 합니다.
예를 들어 협심증과 급성심근경색증은 서로 다른 진단이므로 어떤 진단을 받았는지에 따라 지급 가능한 특약이 달라질 수 있습니다.
스텐트 삽입술 보험금 청구할 때 필요한 서류
정확한 필요서류는 보험회사와 청구하는 담보에 따라 달라질 수 있습니다.
일반적으로는 진단서, 수술·시술확인서, 입퇴원확인서, 진료비 영수증 및 진료비 세부내역서 등 관련 서류를 요구할 수 있습니다.
특히 수술비를 청구한다면 정확한 수술·시술명과 시행일자를 확인할 수 있는 서류가 중요합니다.
보험사에서 추가 확인이 필요하다고 판단하면 의무기록지나 검사결과 등 추가서류를 요청할 수도 있습니다.
따라서 병원에서 서류를 발급받기 전에 보험사에 먼저 연락해 청구하려는 담보의 필요서류를 확인하면 불필요하게 서류를 여러 번 발급받는 것을 줄일 수 있습니다.
스텐트 삽입술을 받았다면 보험증권부터 확인하자
스텐트 삽입술은 가슴을 열고 진행하는 개흉수술과 달리 카테터를 혈관으로 넣어 치료하기 때문에 흔히 ‘시술’이라고 표현합니다.
그렇다고 해서 보험의 수술비에서도 무조건 제외된다고 생각하면 안 됩니다.
보험에서 수술비 지급 여부는 치료 명칭 하나가 아니라 가입한 특약과 해당 계약의 약관을 기준으로 판단해야 합니다.
따라서 스텐트 삽입술을 받았다면 먼저 가입한 보험에서 질병수술비와 심혈관 관련 수술비, 관상동맥성형수술비, 스텐트삽입술 관련 특약 등이 있는지 확인해보는 것이 좋습니다.
그리고 수술비만 확인하지 말고 협심증이나 심근경색 등 실제 진단명에 따라 받을 수 있는 진단비까지 함께 살펴봐야 합니다.
보험은 가입시기와 상품에 따라 약관이 크게 달라질 수 있습니다.
결국 “스텐트 삽입술은 수술비가 나온다 또는 나오지 않는다”라고 일괄적으로 판단하기보다는 내가 가입한 보험증권과 당시 약관을 확인하는 것이 가장 정확합니다.
※ 본 글은 일반적인 보험정보를 제공하기 위한 내용으로 개별 보험계약의 보험금 지급을 보장하는 내용은 아닙니다. 실제 지급 여부는 가입시기, 상품, 특약, 진단명, 치료방법 및 해당 보험약관에 따라 달라질 수 있습니다.