가슴 통증으로 병원을 방문했다가 협심증 진단을 받으면 치료와 함께 확인하게 되는 것이 보험입니다.
특히 관상동맥조영술을 받고 스텐트 삽입술까지 했다면 병원비뿐만 아니라 가입해둔 보험에서 진단비나 수술비를 받을 수 있는지 궁금해집니다.
그렇다면 협심증 진단을 받으면 보험에서 진단비를 받을 수 있을까요?
결론부터 말하면 협심증이 보장범위에 포함된 진단비 특약에 가입되어 있고 해당 약관에서 정한 진단확정 및 보장조건을 충족한다면 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다.
여기서 가장 먼저 확인해야 하는 것이 바로 허혈성심장질환 진단비입니다.
협심증은 허혈성심장질환에 포함될까?
보험증권을 살펴보면 ‘협심증 진단비’라는 이름보다 허혈성심장질환 진단비라는 특약을 발견하는 경우가 많습니다.
허혈성심장질환은 심장근육에 충분한 혈액이 공급되지 않아 발생하는 여러 질환을 포괄하는 개념입니다.
보험사 약관의 허혈성심장질환 분류표를 보면 대표적으로 다음과 같은 질병이 포함될 수 있습니다.
- 협심증 I20
- 급성 심근경색증 I21
- 후속심근경색증 I22
- 급성 심근경색증 후 특정 현존 합병증 I23
- 기타 급성 허혈성심장질환 I24
- 만성 허혈심장병 I25
따라서 협심증 I20은 허혈성심장질환 진단비에서 보장하는 대표적인 질환 중 하나입니다.
다만 모든 보험계약의 보장범위가 동일하다고 단정할 수는 없습니다.
실제 보험금 지급 여부는 반드시 본인이 가입한 보험의 해당 특약과 질병분류표를 기준으로 확인해야 합니다.
급성심근경색 진단비만 있다면?
이 부분이 상당히 중요합니다.
보험증권에 급성심근경색증 진단비만 가입되어 있는데 협심증 진단을 받았다면 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다.
협심증과 급성심근경색증은 같은 허혈성심장질환 계열이지만 서로 다른 질병분류번호를 사용하는 별도의 질환이기 때문입니다.
쉽게 비교하면 다음과 같습니다.
협심증 → I20
급성 심근경색증 → I21
따라서 협심증 I20 진단을 받았는데 급성심근경색증 I21 등을 대상으로 하는 진단비만 가지고 있다면 해당 특약의 보장범위를 충족하지 못할 수 있습니다.
반면 허혈성심장질환 진단비에 가입되어 있고 해당 약관에서 I20을 보장한다면 협심증도 보험금 지급 대상에 포함될 가능성이 있습니다.
결국 보험증권에서 ‘심장 진단비가 있다’는 사실만 확인해서는 안 되고 정확한 특약 이름을 확인해야 합니다.
협심증 코드 I20만 있으면 무조건 보험금이 나올까?
여기서 한 가지 더 확인해야 합니다.
진단서에 I20이라는 질병분류코드가 기재되어 있다는 사실만으로 모든 보험계약에서 자동으로 보험금이 지급된다고 단정하기는 어렵습니다.
보험 약관에는 일반적으로 해당 질병의 진단확정에 관한 조건이 있기 때문입니다.
실제 허혈성심장질환 진단비 약관 사례를 보면 의사에 의해 진단이 내려져야 하며 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등의 검사 결과를 기초로 진단하도록 규정하고 있습니다.
따라서 보험회사는 보험금 심사 과정에서 진단명과 질병코드뿐만 아니라 실제 검사결과와 의무기록 등을 함께 확인할 수 있습니다.
협심증은 어떻게 진단할까?
협심증이 의심된다고 해서 가슴이 아프다는 증상만으로 확정하는 것은 아닙니다.
의료기관에서는 환자의 증상과 상태에 따라 여러 심장검사를 시행할 수 있습니다.
대표적으로 다음과 같은 검사가 있습니다.
- 심전도 검사
- 홀터 검사
- 운동부하 심전도 검사
- 심초음파 검사
- 심근 영상검사
- 심혈관 조영 CT
- 관상동맥 조영술
특히 관상동맥 조영술은 관상동맥이 어느 정도 좁아졌는지 직접 확인하는 데 사용되는 중요한 검사입니다.
검사 결과 혈관이 심하게 좁아져 있다면 관상동맥 중재술을 통해 스텐트를 삽입하는 치료로 이어지기도 합니다.
스텐트 시술을 해야 진단비가 나올까?
반드시 그런 것은 아닙니다.
진단비와 수술비는 서로 다른 담보이기 때문입니다.
허혈성심장질환 진단비는 기본적으로 약관에서 정한 허혈성심장질환으로 진단확정되었는지를 확인하는 담보입니다.
따라서 협심증을 진단받았다고 해서 반드시 스텐트 삽입술까지 받아야만 진단비를 받을 수 있는 것은 아닙니다.
반대로 스텐트를 삽입했다고 해서 모든 종류의 심장질환 진단비가 자동으로 지급되는 것도 아닙니다.
보험에서는 각각 따로 확인해야 합니다.
진단비 → 어떤 질병으로 진단확정됐는지 확인
수술비 → 어떤 수술·시술을 받았는지 확인
따라서 협심증으로 스텐트 삽입술을 받았다면 진단비와 수술비를 모두 확인해보는 것이 좋습니다.
협심증으로 스텐트 시술했다면 확인할 보험
보험증권을 열어 다음과 같은 담보가 있는지 찾아보세요.
① 허혈성심장질환 진단비
협심증이 보장범위에 포함되는지 가장 먼저 확인할 담보입니다.
② 급성심근경색증 진단비
실제 진단이 협심증인지 급성심근경색증인지 확인해야 합니다.
③ 질병수술비
스텐트 삽입술이 가입한 약관의 수술 정의 및 지급조건에 해당하는지 확인합니다.
④ 심혈관질환 관련 수술비
심장 또는 심혈관질환에 대한 별도의 수술비가 있는지 확인합니다.
⑤ 스텐트삽입술·관상동맥성형술 관련 수술비
상품에 따라 스텐트 삽입술이나 풍선혈관성형술 등을 별도로 보장하는 특약이 있을 수 있습니다.
⑥ 실손의료비
입원이나 검사, 치료 등에 실제로 지출한 의료비가 있다면 실손보험 청구 가능 여부도 함께 확인합니다.
따라서 스텐트 시술 후 실손보험 하나만 청구하고 끝내기보다 가입한 정액형 진단비와 수술비까지 살펴보는 것이 좋습니다.
협심증 진단비 청구할 때 필요한 서류는?
필요한 서류는 보험회사와 가입한 상품에 따라 차이가 있습니다.
일반적으로 진단비를 청구할 때는 진단명과 질병분류코드 등을 확인할 수 있는 진단서가 중요한 기본자료가 됩니다.
보험사가 진단확정을 추가로 확인해야 한다고 판단하면 다음과 같은 자료를 요청할 수도 있습니다.
- 진료기록지
- 검사결과지
- 심전도 검사결과
- 심장초음파 검사결과
- 심혈관 조영 CT 결과
- 관상동맥 조영술 결과지
특히 고액의 진단비를 청구하거나 진단확정 여부에 대한 추가 확인이 필요한 경우에는 의무기록이나 검사결과를 추가로 요구할 수 있습니다.
처음부터 모든 서류를 발급받기보다는 보험회사에 ‘협심증 진단비를 청구하려고 한다’고 이야기한 뒤 정확한 필요서류를 확인하는 것이 좋습니다.
가입한 지 얼마 안 됐다면 면책·감액기간 확인
협심증 진단을 받았다고 하더라도 보험에 가입한 시점에 따라 보험금이 전액 지급되지 않는 상품도 있습니다.
현재 판매되는 일부 보험상품을 보면 허혈성심장질환 진단비에 90일 면책기간을 적용하거나 가입 후 1년 미만에 보험금 지급사유가 발생하면 가입금액의 50%만 지급하도록 하는 상품이 있습니다.
반대로 상품에 따라 이러한 조건이 다르거나 적용되지 않는 담보도 있습니다.
따라서 보험 가입 후 얼마 지나지 않아 협심증 진단을 받았다면 반드시 다음을 확인해야 합니다.
보장개시일
면책기간
감액기간
예를 들어 보험증권에 허혈성심장질환 진단비 2,000만원이라고 표시되어 있더라도 가입 직후 진단받았다면 약관의 면책 또는 감액조건에 따라 실제 지급되는 보험금이 달라질 수 있습니다.
진단비는 여러 보험에서 각각 받을 수 있을까?
진단비는 일반적으로 실제 병원비만큼 보상하는 실손보험과 성격이 다릅니다.
약관에서 정한 지급사유가 발생하면 정해진 가입금액을 지급하는 정액형 담보이기 때문입니다.
따라서 여러 보험회사에 각각 허혈성심장질환 진단비를 가입했다면 각 보험계약의 지급조건을 충족하는 경우 계약별로 보험금을 청구해볼 수 있습니다.
예를 들어 A보험에 허혈성심장질환 진단비가 있고 B보험에도 동일하거나 유사한 진단비가 있다면 각각의 약관을 확인해야 합니다.
단순히 한 보험회사에서 보험금을 받았다는 이유만으로 다른 보험의 진단비를 확인하지 않고 넘어갈 필요는 없습니다.
협심증 진단비는 보통 최초 1회 지급
이 부분도 보험증권에서 확인해야 합니다.
허혈성심장질환 진단비는 상품에 따라 최초 1회한으로 지급하도록 설계된 경우가 있습니다.
이러한 특약이라면 협심증으로 허혈성심장질환 진단비를 이미 지급받은 이후 다른 허혈성심장질환이 발생했다고 해서 같은 진단비가 다시 지급되는 것은 아닐 수 있습니다.
반대로 별도의 추가 진단비나 특정 질환 진단비 등에 가입되어 있다면 다른 지급 가능성이 있을 수 있습니다.
따라서 보험금을 받은 이후에도 해당 특약이 소멸하는지, 다른 심장질환 관련 담보가 남아 있는지를 확인하는 것이 좋습니다.
협심증 진단받았다면 이것부터 확인하세요
협심증 진단을 받았다면 가장 먼저 보험증권에서 허혈성심장질환 진단비가 있는지 확인해보세요.
협심증 I20은 허혈성심장질환에 포함되는 대표적인 질병이기 때문에 해당 특약의 보장범위에 포함될 수 있습니다.
다만 ‘협심증 진단서를 받았다 = 무조건 진단비 지급’이라고 단정해서는 안 됩니다.
보험금 지급 여부는 내가 가입한 당시의 약관에서 정한 질병분류와 진단확정 기준, 보장개시일, 면책기간, 감액기간 등을 함께 확인해야 합니다.
또한 스텐트 삽입술을 받았다면 협심증 진단비만 청구하고 끝내지 말고 질병수술비, 심혈관질환 수술비, 스텐트삽입술 관련 수술비 및 실손의료비까지 함께 확인하는 것이 좋습니다.
결국 협심증 보험금 청구에서 가장 중요한 것은 진단서에 적힌 정확한 진단명과 질병코드, 그리고 내가 가입한 보험의 특약과 약관을 서로 비교하는 것입니다.
※ 본 글은 일반적인 보험정보를 제공하기 위한 내용입니다. 실제 보험금 지급 여부는 가입시기, 상품, 특약, 진단내용 및 개별 약관에 따라 달라질 수 있으므로 보험금 청구 전 본인이 가입한 보험회사의 약관과 지급조건을 확인하시기 바랍니다.